Receber a negativa de uma cirurgia, de um exame ou de um tratamento indicado pelo médico é uma situação angustiante, especialmente quando a saúde não pode esperar. Muitas dessas negativas, porém, são consideradas abusivas. Saber como agir desde o primeiro momento aumenta muito as chances de reverter a situação.
1. Peça a negativa por escrito
O primeiro passo é solicitar à operadora que informe, por escrito, o motivo da recusa. As operadoras são obrigadas a fornecer essa justificativa quando o beneficiário pede. Esse documento é essencial para qualquer reclamação ou ação judicial. Anote também os números de protocolo de todos os atendimentos.
2. Tenha o relatório do seu médico
Peça ao médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, o tratamento indicado e por que ele é necessário no seu caso. Quanto mais clara for a justificativa médica, mais forte será o seu pedido.
3. Entenda o "rol da ANS"
A ANS mantém uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória, chamada de rol. É comum a operadora negar algo dizendo que "não está no rol". Desde 2022, porém, a lei prevê que tratamentos fora dessa lista podem ter cobertura obrigatória quando cumpridos certos requisitos, como comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos. Ou seja: "não está no rol" não encerra a discussão.
4. Atenção às situações de urgência e emergência
Em casos de urgência e emergência, as regras são mais protetivas ao paciente. O prazo máximo de carência para esses atendimentos é de 24 horas, e negativas nessas situações costumam ser consideradas abusivas.
5. Registre reclamação na ANS
A reclamação pode ser feita pelo site ou pelo telefone da ANS. A agência notifica a operadora, que tem um prazo para responder e resolver. Muitas vezes o problema é solucionado nessa etapa, sem necessidade de processo.
6. Quando a saúde não pode esperar: pedido de urgência na Justiça
Se o tratamento é urgente e a operadora mantém a negativa, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, uma decisão rápida que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento enquanto o processo continua. Nesses casos, ter em mãos a negativa por escrito e o relatório médico faz toda a diferença.
Outras situações comuns
- reajustes muito acima do esperado, especialmente por mudança de faixa etária;
- cancelamento do contrato sem aviso prévio adequado;
- limitação do número de sessões de terapias;
- negativa de home care ou de medicamentos de alto custo.
Todas essas situações podem ser analisadas e, em muitos casos, revertidas.
